Paciente com Autismo tem Direito ao Reembolso Total por Tratamento Fora da Rede: STJ Decide

Um paciente com diagnóstico de autismo buscou tratamento multidisciplinar (com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros) fora da rede credenciada do plano de saúde. O motivo? O serviço que ele precisava simplesmente não existia dentro da rede oferecida pelo plano.

A operadora do plano, no entanto, se recusou a pagar ou reembolsar o tratamento, alegando que o paciente deveria se tratar apenas dentro da rede credenciada.

O Que o STJ Decidiu?

O STJ entendeu que, quando o plano de saúde não oferece o tratamento necessário dentro da rede credenciada, ele deve arcar com os custos do tratamento fora da rede. E isso vale especialmente em casos de cobertura obrigatória, como é o caso do tratamento para o autismo.

A decisão reafirma o que já foi definido em outro julgamento importante (EREsp 1.889.704/SP), no qual ficou estabelecido que os planos devem cobrir, de forma ilimitada, os tratamentos essenciais para pacientes com TEA.

Por Que Essa Decisão é Importante?

1. Protege os direitos dos pacientes com autismo, garantindo acesso ao tratamento adequado mesmo fora da rede.

2. Refirma o dever dos planos de saúde de oferecer cobertura real e efetiva, e não apenas no papel.

3. Mostra como o Poder Judiciário tem atuado para garantir o cumprimento da legislação consumerista e da Constituição Federal, especialmente no que diz respeito à saúde.

   
   

Conclusão

Se você ou alguém da sua família depende de tratamento para o autismo e o plano de saúde não oferece esse serviço na sua região ou dentro da rede, você tem direito ao reembolso integral. E se o plano negar, a Justiça está ao seu lado.