Plano de saúde deve custear tratamento de autismo fora da rede quando não houver atendimento disponível

Um paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) precisou iniciar tratamento multidisciplinar , envolvendo psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, entre outras especialidades.

No entanto, o plano de saúde não disponibilizava, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o tratamento necessário.

Diante da ausência de atendimento adequado na rede, o paciente buscou o tratamento por conta própria, fora do plano. A operadora, por sua vez, recusou o custeio ou reembolso das despesas, sob o argumento de que o beneficiário deveria se limitar aos serviços credenciados.

O que decidiu o Superior Tribunal de Justiça (STJ)?

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, quando o plano de saúde não disponibiliza tratamento adequado dentro da rede credenciada, deve arcar com os custos do atendimento realizado fora da rede.

A decisão reforça posicionamento já consolidado no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, no qual se reconheceu que os planos de saúde devem assegurar cobertura dos tratamentos essenciais ao paciente com TEA, respeitando as normas da legislação aplicável e a natureza da cobertura contratada. Em outras palavras: a cobertura deve ser efetiva, e não apenas formal.

Por que essa decisão é relevante?

✔ Garante maior proteção ao paciente com autismo, assegurando acesso ao tratamento adequado.

✔ Reforça a responsabilidade das operadoras em oferecer cobertura compatível com as necessidades clínicas.

✔ Consolida o entendimento de que a ausência de rede apta não pode prejudicar o beneficiário.

O que fazer em caso de negativa?

Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato, o tipo de plano, a prescrição médica e a justificativa apresentada pela operadora.

Caso haja negativa de cobertura ou de reembolso, é importante buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis.

Se você deseja entender melhor seus direitos ou analisar um caso específico, nossa equipe está disponível para prestar esclarecimentos.

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